発熱外来問診票

【基本情報】

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性別

男女

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来院予定日：

来院予定時刻：
08:3008:3508:4008:4508:5008:5509:0009:0509:1009:1509:2009:2509:3009:3509:4009:4509:5009:5510:0010:0510:1010:1510:2010:2510:3010:3510:4010:4510:5010:5511:0011:0511:1011:1511:2011:2511:3011:3511:4011:4511:5011:5512:0012:0512:1012:1512:2012:2512:3012:3512:4012:4512:5012:5513:0013:0513:1013:1513:2013:2513:3013:3513:4013:4513:5013:5514:0014:0514:1014:1514:2014:2514:3014:3514:4014:4514:5014:5515:0015:0515:1015:1515:2015:2515:3015:3515:4015:4515:5015:5516:0016:0516:1016:1516:2016:2516:3016:3516:4016:4516:5016:5517:0017:0517:1017:1517:2017:2517:30

体温 ℃　
自覚症状出現日

1. 主訴・症状（複数選択可）

発熱咳嗽（痰なし）咳嗽（痰あり）呼吸苦咽頭痛鼻汁鼻閉倦怠感頭痛関節痛・筋肉痛下痢嘔吐腹痛味覚障害嗅覚障害

発熱の最高体温（分かれば）

2. 既往歴

呼吸器疾患（喘息・COPD等）糖尿病高血圧・心疾患慢性腎臓病（透析なし）慢性腎臓病（透析あり）リウマチなど膠原病

妊娠

無有

（「有」の場合のみ）妊娠週数

週

授乳 有無

特記事項（アレルギー、薬剤禁忌など）

3. 疫学情報

同居家族の発熱・陽性：あり同居家族の発熱・陽性：なし
職場・学校での流行：あり職場・学校での流行：なし

直近の海外渡航歴（2週間以内）
ありなし　
国名

検査希望

新型コロナウイルス 抗原定性インフルエンザ A/B溶連菌その他

その他（具体的に）

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上記を確認し、本個人情報の取扱いについて同意します

その他ご要望

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